Załącznik nr 1 do Statutu 
Żłobka Samorządowego nr 1 w Szamotułach 
z dnia 27 kwietnia 2026r. 
nr wniosku: ………………….
data i godzina złożenia wniosku: ………………………….
(wypełnia jednostka)	
										
WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA
DO ŻŁOBKA SAMORZĄDOWEGO NR 1 W SZAMOTUŁACH 
(dotyczy dzieci uprawnionych do uczęszczania do ŻŁOBKA)

Wypełniając wniosek należy podać dane zgodnie ze stanem faktycznym. Poświadczenie nieprawdy prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny. 
Wniosek należy złożyć w Żłobku Samorządowym nr 1 w Szamotułach ul. Wojska Polskiego 11, 64-500 Szamotuły. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia we wniosku. 
DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA 
Imiona:*  	Nazwisko:*  	
PESEL* 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Data urodzenia* 	 
 	
W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości:  

DANE ADRESOWE KANDYDATA 
	Adres zamieszkania 		
Województwo* 	 	Ulica* 		 	
Powiat* 	 	Nr budynku* 	 	Nr lokalu 	 	
Gmina* 	 	Kod pocztowy*	 	 	
Miejscowość* 	 	Poczta* 		 	

DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE  
 
Oczekiwany czas pobytu dziecka w żłobku (wpisać ilość godzin)* 	 	
Rodzaj diety (podać alergie) 	 

 
INNE INFORMACJE O DZIECKU 
(dodatkowe informacje przekazywane dobrowolnie przez rodzica/opiekuna prawnego)
…………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………… 
 DANE RODZICÓW 
(W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych) 
 	Matka/opiekunka prawna 	Ojciec/opiekun prawny 	
Imię i nazwisko* 	 	 	
PESEL*			
Telefon* 	 	 	
Adres e-mail* 	 	 	
	Adres zamieszkania 		
Kraj* 	 	 	
Województwo* 	 	 	
Powiat* 	 	 	
Gmina* 	 	 	
Miejscowość* 	 	 	
Ulica 	 	 	
Nr budynku* 	 	 	
Nr lokalu 	 	 	
Kod pocztowy* 	 	 	
Poczta* 	 	 	
 KRYTERIA PRZYJĘCIA 
Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. Niektóre kryteria wymagają udokumentowania - w przypadku udzielenia odpowiedzi TAK dla takiego kryterium, należy razem z Wnioskiem złożyć odpowiednie dokumenty.  

                                                   Obowiązkowe		
Kandydat zamieszkuje wraz z rodzicami lub rodzicem/opiekunem prawnym na terenie Miasta i Gminy Szamotuły (załącznik nr 2)
	Tak / Nie  	

dodatkowe
	
Dziecko niepełnosprawne posiadające orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, co do których brak jest przeciwskazań zdrowotnych uniemożliwiających uczęszczanie do żłobka (załącznik nr 3)	Tak / Nie	
Wielodzietność rodziny dziecka (rodzice/rodzic) wychowujący troje i więcej dzieci) (załącznik nr 4)	Tak / Nie	
Samotne wychowywanie dziecka (załącznik nr 5)	Tak / Nie	
Dziecko rodziców (prawnych opiekunów) pracujących, uczących się w trybie stacjonarnym, prowadzących gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą (załącznik nr 6)	Tak / Nie	

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU 
Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym Wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do jednostki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług jednostki w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w jednostce. 

……………………….................. 	 	 	 	 	…………………………..………….. 
podpis matki/opiekunki prawnej 	 	 	 	 	podpis ojca/opiekuna prawnego 

			

PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH - INFORMACJA

1. ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH
Nazwa: Żłobek Samorządowy nr 1 w Szamotułach 
Adres: Wojska Polskiego 11, 64-500 Szamotuły 
Kontakt: …………………………………………………
2. INSPEKTOR OCHRONY DANYCH
Imię i nazwisko:  Sebastian Łabowski
Kontakt: inspektor@bezpieczne-dane.eu

3. CEL PRZETWARZANIA
Przeprowadzenie postępowania rekrutacyjnego, prowadzenie dokumentacji i realizacja ustawowych zadań po przyjęciu.

4. PODSTAWY PRAWNE PRZETWARZANIA
Przesłanka RODO: art. 6 ust. 1 lit. c
Podstawa prawna: ustawa z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3

5. ODBIORCY DANYCH (lub kategorie odbiorców)
Podmioty, z którym zawarto umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych w związku 
z charakterem współpracy i uprawnione do pozyskiwania danych na mocy obowiązujących przepisów.

6. OKRES PRZECHOWYWANIA (KRYTERIUM USTALENIA OKRESU)
Wynikający z przepisów regulujących działalność Żłobka.

7. PRZYSŁUGUJĄCE PRAWA
•	dostępu do danych oraz uzyskania kopii danych
•	do żądania sprostowania danych
•	do żądania usunięcia danych osobowych oraz bycia zapomnianym
•	do żądania ograniczenia przetwarzania
•	niepodlegania zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu
•	do złożenia skargi od organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych)

8. TRANSFER DO PAŃSTW SPOZA EOG I ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWYCH
Dane nie będą przekazywane do państw spoza EOG ani organizacji międzynarodowych.

9. INFORMACJA, CZY PODANIE DANYCH OSOBOWYCH JEST WYMOGIEM USTAWOWYM LUB UMOWNYM LUB WARUNKIEM ZAWARCIA UMOWY ORAZ CZY OSOBA, KTÓREJ DANE DOTYCZĄ, JEST ZOBOWIĄZANA DO ICH PODANIA I JAKIE SĄ EWENTUALNE KONSEKWENCJE NIEPODANIA DANYCH
Podanie danych osobowych jest niezbędne do realizacji celów określonych w punkcie 3.

10. ZAUTOMATYZOWANE PODEJMOWANIE DECYZJI, W TYM PROFILOWANIE
Podane dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji w tym profilowaniu.

POTWIERDZENIA DLA KANDYDATA

1.	Potwierdzenie przyjęcia wniosku:

Wniosek został przyjęty dnia ………………… o godz. ……... .

2.	Potwierdzenie przyjęcia oświadczeń i zaświadczeń dotyczących spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych

Dokumenty zostały przyjęte dnia ………………. w liczbie     
     ……..  kompletów

…………………………………………
podpis przyjmującego dokument