Załącznik nr 2 do Statutu 
Żłobka Samorządowego nr 1 w Szamotułach 
z dnia 27 kwietnia 2026r. 

Oświadczenie 
o zamieszkaniu na potrzeby rekrutacji

Oświadczam/y……………………………………………………………………………………………………….………………………………………....……………...................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego), że wraz z dzieckiem ……………………………zamieszkuję na terenie Gminy Szamotuły.

Podstawa prawna:
UCHWAŁA NR XXVI/302/2026 RADY MIASTA I GMINY Szamotuły z dnia 27 kwietnia 2026 r. w sprawie utworzenia Żłobka Samorządowego nr 1 w Szamotułach  oraz nadania statutu.   

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na podanie informacji do celów rekrutacji dziecka do żłobka.

………………………….…………………………………    
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 

Akceptacja, data i podpis komisji rekrutacyjnej …………………………………………………………………………………..……………