Załącznik nr 5 do Statutu 
Żłobka Samorządowego nr 1 w Szamotułach 
z dnia 27 kwietnia 2026r. 

Oświadczenie 
o statusie samotnego rodzica/opiekuna prawnego na potrzeby rekrutacji

Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ………………………………………… 
								(imię i nazwisko dziecka)
oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Na potwierdzenie tego przedkładam do wglądu dokument:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Podstawa prawna:
UCHWAŁA NR XXIV/302/2026. RADY MIASTA I GMINY Szamotuły z dnia 27 kwietnia 2026 r. w sprawie utworzenia Żłobka Samorządowego nr 1 w Szamotułach  oraz nadania statutu.   

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na podanie informacji do celów rekrutacji dziecka do żłobka.

…………………………………………………………..……
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 

Akceptacja, data i podpis komisji rekrutacyjnej …………………………………………………………………………………..……………