Załącznik nr 7do Statutu 
Żłobka Samorządowego nr 1 w Szamotułach 
z dnia 27 kwietnia 2026r.
Oświadczenie o spełnieniu kryteriów uzupełniających 

Oświadczamy jako rodzice/opiekunowie prawni dziecka …………………………………..… (imię i nazwisko dziecka), że:
1)	podatek dochodowy jest przez co najmniej jednego z nas rozliczany na rzecz Gminy Szamotuły - TAK / NIE
- przyznane punkty - ……….. pkt
2) rodzeństwo dziecka …………………. (imię i nazwisko dziecka) uczęszcza do tego samego żłobka - TAK / NIE; 
- przyznane punkty - ……….. pkt
3) wiek dziecka …………………… (imię i nazwisko dziecka) na dzień złożenia wniosku wynosi ………. ukończonych miesięcy,
- przyznane punkty - ……….. pkt
  Na potwierdzenie tego przedkładamy do wglądu: 
- kopię zeznania rocznego PIT wraz z urzędowym poświadczeniem odbioru lub potwierdzeniem złożenia/nadania PIT.
Podstawa prawna:
UCHWAŁA NR XXIV/302/2026 RADY MIASTA I GMINY Szamotuły z dnia 27 kwietnia 2026 r. w sprawie utworzenia Żłobka Samorządowego nr 1 w Szamotułach  oraz nadania statutu.   
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na podanie informacji do celów rekrutacji dziecka do żłobka.

…………………………………………………………..……
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 

Akceptacja, data i podpis komisji rekrutacyjnej ……………………………………………………………………………………….………