Załącznik nr 3 do Statutu 
Żłobka Samorządowego nr 1 w Szamotułach 
z dnia 27 kwietnia 2026r. 

Oświadczenie  
o braku przeciwskazań zdrowotnych uniemożliwiających uczęszczanie do żłobka

Oświadczam, że brak jest przeciwskazań zdrowotnych uniemożliwiających uczęszczanie ………………………………………………………  do żłobka .							(imię i nazwisko dziecka)
	
 Orzeczenie nr ……………………………………………………………………..
  
Podstawa prawna:
UCHWAŁA NR XXIV/302/2026 RADY MIASTA I GMINY Szamotuły z dnia 27 kwietnia 2026 r. w sprawie utworzenia Żłobka Samorządowego nr 1 w Szamotułach  oraz nadania statutu.   

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na podanie informacji do celów rekrutacji dziecka do żłobka.

…………………………………………………………..……
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 

Akceptacja, data i podpis komisji rekrutacyjnej …………………………………………………………………………………..……………