Załącznik nr 6 do Statutu 
Żłobka Samorządowego nr 1 w Szamotułach 
z dnia 27 kwietnia 2026r. 
Oświadczenie 
o aktywności zawodowej rodziców na potrzeby rekrutacji

Oświadczamy jako rodzice/opiekunowie prawni dziecka…………………………………..… (imię i nazwisko dziecka), że jesteśmy aktywni zawodowo.
  Na potwierdzenie tego przedkładamy do wglądu: 
1.	Zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu albo o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilno-prawnej
•	  (matka)……………………………..………………......................................................
.............................................................................................(wpisać właściwy dokument)
•	  (ojciec)………………………………………….............................................................
............................................................................................ (wpisać właściwy dokument)

2.	Zaświadczenie ze szkoły potwierdzające naukę w systemie dziennym lub oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej lub zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego 
•	  (matka)……………………………………………......................................................
............................................................................................ (wpisać właściwy dokument)
•	  (ojciec)………………………………………….............................................................
.............................................................................................(wpisać właściwy dokument)
Podstawa prawna:
UCHWAŁA NR XXIV/302/2026 RADY MIASTA I GMINY Szamotuły z dnia 27 kwietnia 2026 r. w sprawie utworzenia Żłobka Samorządowego nr 1 w Szamotułach  oraz nadania statutu.   

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na podanie informacji do celów rekrutacji dziecka do żłobka.

…………………………………………………………..……
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 

Akceptacja, data i podpis komisji rekrutacyjnej …………………………………………………………………………………..……………